65 / 68
65
4. DEKUBITUSRISIKO
Tägliche Sitzdauer:
o
4 Stunden
o
4 – 8 Stunden
o
8 Stunden
Gesamt-Score nach Braden
1
:
Punkte
Liegt aktuell ein Dekubitus vor?
o
ja
o
nein
wenn ja, Stadium:
War in der Vergangenheit schon einmal ein Dekubitus vorhanden?
o
ja
o
nein
wenn ja, Stadium:
Weitere Risikofaktoren
2
(z.B. Spastiken, Atrophie, Diabetes, bereits bestehende Wunde, abgeheilter Dekubitus, dauerhafte Schmerzen, Sensitivität im Sitzbereich,
eingeschränkte Sitzstabilität, Beckenschiefstand, Amputation, Skoliose, Hemiplegie, Gelenkeinsteifung, progressiver Krankheitsverlauf, Unterernährung, Kreislauf,
Blutdruck, Gleichgewicht etc.)
o
kein Risiko
o
allgemeines Risiko
o
mittleres Risiko
o
hohes Risiko
o
sehr hohes Risiko
1
s. Tabelle auf der Folgeseite
2
liegt mind. ein weiteres Risiko vor, das nicht durch die Braden-Skala erfasst wird, muss der Patient in die nächsthöhere Risikostufe eingruppiert werden.
5. VERSORGUNGSEMPFEHLUNG MIT EINEM ANTIDEKUBITUS-HILFSMITTEL
Produkt:
Hersteller:
Hilfsmittelpos.Nr.:
Inkontinenzbezug erforderlich:
o
ja
o
nein
Sonstiges:
6. VERSORGUNGSTEAM
Unterschrift des Versorgungsteams
Arzt/Therapeut
Leistungserbringer
Versicherter
Produkt wurde bereits erfolgreich erprobt:
o
ja
o
nein
Fotodokumentation beigefügt:
o
ja
o
nein
6. Datenschutzerklärung (vom Versicherten zu unterschreiben)
Ich bin damit einverstanden, dass meine, zum Zwecke einer optimalen Hilfsmittelversorgung erhobenen, persönlichen und medizinischen Daten, einschließlich der
Fotodokumentation, sofern durchgeführt, auf einem Fragebogen festgehalten werden. Dieser Fragebogen wird ausschließlich von dem am Verfahren beteiligten
medizinischen Fachpersonal und dem ebenfalls am Verfahren beteiligten Hilfsmittelleistungserbringer (z.B. Sanitätshaus) genutzt. Mit einer Weiterleitung an meine
Krankenkasse bin ich im Rahmen dieser Versorgung einverstanden, wenn die Daten ausschließlich zu dieser Versorgung verwendet werden. Ferner bin ich darüber
informiert, dass die Beantwortung der Fragen freiwillig ist und nachteilige Folgen einer Nichtbeantwortung sich nicht ergeben.
Erhebungsdatum, Unterschrift Versicherter