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SUPERIOR CLINICAL SEATING
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Bedarfsermittlungsbogen
für Sitz- & Positionierungssysteme
Name/Vorname des Versicherten:
Anschrift des Versicherten:
Telefon:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Geschlecht:
o
männlich
o
weiblich
Körpergewicht (kg):
Größe (cm):
Rezept vorhanden:
o
ja
o
nein
Kostenträger:
Versicherungs-Nr.:
1. ALLGEMEINES
WOHNUMFELD:
o
allein lebend
o
familiäres Umfeld
o
betreutes Wohnen
o
Pflegeeinrichtung
Ggf. Name/Anschrift Pflegeperson (Angehörige, Pflegedienst/-einrichtung, Therapeut, …):
PFLEGESTUFE:
o
keine
o
1
o
2
o
3
Besonderheiten der Pflegesituation:
2. VERSORGUNGSANLASS
o
Erstversorgung
o
Folgeversorgung
o
Umversorgung
Anlass:
3. BISHERIGE HILFSMITTELVERSORGUNG